李建军医生的科普号

☆杯盘比是什么？对青光眼诊断有什么用？杯盘比是视盘杯的垂直径与视盘垂直径的比值（C/D），如图所示。既往强调杯盘比在青光眼视神经损害诊断的价值较大，目前多用盘沿形态来描述青光眼视神经形态损害，杯盘比仅仅是一个指标。当然盘沿变窄（出现视神经损害）同时必然存在杯盘比扩大。 ☆杯盘比是怎么测出来的？不同医生的判读对结果是否有影响？临床上一般是医生目测。不同医生的判读结果是有差异的。☆杯盘比的正常值是多少？什么样的检查结果说明有问题？既往认为杯盘比正常时＜0.6。实际上，大的视盘，视杯也较大，有时可达0.8，并非异常。杯盘比扩大，同时合并有视网膜神经纤维层的改变时，才是青光眼的改变。☆怎么判断是生理性的大视杯，还是青光眼造成的？杯盘比较大，但盘沿形态及视网膜神经纤维层正常，即属于生理性大视杯。生理性大视杯在随访时是静止无变化的。☆杯盘比会随着病情进展而继续增大吗？如果杯盘比变大，是否说明可能是青光眼？需要治疗吗？青光眼如果不加干预任其自然发展，杯盘比会随着病情进展而继续增大，直至完全失明。随访时杯盘比变大，同时存在视网膜神经纤维层的变化，即说明是青光眼。当然需要治疗。☆孩子的杯盘比跟成人一样吗？发现问题后处理方式也一样吗？正常孩子的杯盘比与成人没有区别。幼儿患青光眼后不加干预，视杯扩大更加迅速，且多为同心圆样扩大。处理方式根据青光眼类型而异。幼儿青光眼的手术方式与成人有所不同。

☆为什么有的青光眼，做过整套检查之后还是不能确诊？青光眼诊断尤其是早期诊断有时是较难的。原发性青光眼尤其是开角型青光眼在出现典型视神经损害前，单纯根据症状、眼压、视野检查等结果是不能确诊的。眼压高并不是开角型青光眼确诊的必要条件，因为有人可能是高眼压症；而眼压不高不一定就不是青光眼，除了有少部分人可能是正常眼压性青光眼外，许多早期青光眼患者在日常上班时间检查眼压可能是正常的。视野检查属于主观检查，很多人（包括知识分子）在初次检查时结果并不一定准确。因此临床上有“可疑青光眼”的诊断，包括视神经可疑、眼压可疑（高眼压症即是）、房角可疑等情况。有些人即使是做过整套的检查，包括诱发试验（如可疑闭角型青光眼在做过暗室俯卧试验阴性后）后，也未必能做出肯定的结论。这些人均需要定期随访检查。☆对于不能确诊的可疑青光眼，需要每隔多长时间复查哪些项目？可疑开角型青光眼通常每半年（个别人可能是3个月）到医院检查眼压、裂隙灯显微镜、眼底照相、房角镜等，眼底照相出现异常（即早期青光眼损害）者，检查视野（计算机定量视野）。可疑闭角型青光眼通常告知患者有症状（眼胀、视物模糊、突然头痛等）及时到医院眼科就诊甚至是急诊；无明显症状可每3~6个月到医院眼科检查眼压、裂隙灯显微镜、眼底照相、房角镜等。☆复查中发现什么情况，就可以确诊了？原发性开角型青光眼复查中出现典型视神经形态损害时，即可确诊。闭角型青光眼存在房角关闭及眼压升高，即使不存在视神经形态损害也可确诊（早期闭角型青光眼）。☆如果一直没有确诊的证据，是不是可以停止复查了？可疑青光眼需要复查多年。具体年限尚缺乏证据支持。☆青光眼激发试验是什么？对确诊有什么帮助？哪些人适用？有没有危害？暗室俯卧试验是目前较常用的闭角型青光眼激发试验，阳性者可考虑激光周边虹膜切除术治疗。检查时可随身携带毛果芸香碱滴眼剂，如果试验过程中诱发导致眼压明显升高，可用其多次滴眼紧急治疗，再找眼科医师处理。开角型青光眼目前临床上不用激发试验，早年的饮水试验目前已经不用。☆没有确诊的可疑青光眼，是否可以开始用药？除非存在高危因素，如眼压过高，一般不用药物。本文系李建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

☆传统手术和激光治疗，有没有先后顺序？传统手术在此是指滤过性手术的小梁切除术，激光治疗在此是指YAG激光周边虹膜切开术（LPI）。YAG激光周边虹膜切开术主要是治疗早期闭角型青光眼瞳孔阻滞类型的良好方法。当激光治疗无效，或者是晚期的闭角型青光眼，尤其是房角粘连范围较大者，一般需要降眼压药物，甚至是小梁切除术等其他方法治疗。但在国外一些医疗单位，闭角型青光眼只要不是病情太晚或者说眼部条件适合做激光治疗，开始均进行激光治疗，无效再用药及手术。☆激光治疗适合哪些类型的青光眼患者？激光治疗在此是指YAG激光周边虹膜切开术（LPI）。其适应证主要是：（1）早期原发性闭角型青光眼；（2）某些继发性闭角型青光眼（如虹膜炎造成的虹膜后粘连、瞳孔阻滞）；（3）色素播散综合征☆不同类型的激光治疗都有什么作用？做完可以不再复发吗？青光眼的激光治疗除了上述YAG激光周边虹膜切开术（LPI），还包括激光周边虹膜成形术、选择性激光小梁成形术（SLT）、二极管激光经巩膜睫状体光凝术等。各种方法均有特定的适应证，YAG激光周边虹膜切开术、激光周边虹膜成形术只要适应证恰当，一般不再复发；SLT和睫状体光凝术术后复发较为常见。☆激光治疗后眼压可以长期保持正常吗？能延缓视力下降吗？同上所述，只要适应证选择恰当，术后眼压可以长期保持正常，从而延缓视功能损害进展，当然包括视力。但青光眼多为老年人，同时合并有白内障或其他疾病者较多，屈光状态也在变化，视力下降有时需要通过详细的检查再具体分析。☆双眼可以同时做激光治疗吗？原发性闭角型青光眼均为双眼疾病，双眼的解剖形态相似，只要双眼病情相似，一般可同时激光治疗。☆一只眼睛急性发作，另外一只眼睛是否也需要做激光治疗？是的。原发性闭角型青光眼急性发作后，另一眼要详细眼前节及眼底检查，另一眼多为临床前期青光眼，在未来的5年内有较大的几率也发作，应当行预防性激光周边虹膜切开术防止急性发作。☆激光治疗后，眼压没有明显下降，怎么办？非瞳孔阻滞型闭角型青光眼，激光周边虹膜切开术一般无效；房角粘连范围较大的闭角型青光眼一般效果也不明显。眼压在术后可能仍然较高，需要进一步药物或手术治疗。☆做过激光治疗，还需要长期用降眼压的药吗？怎么用？如果用药一般需要长期用。滴降眼压药物后需要观察药物治疗的效果，包括眼压是否能控制到正常，眼底损害是否进展等。具体的药物用法要根据病情及药物本身的特点等而定。☆激光治疗后常规用药，瞳孔缩得非常小，是怎么回事？如何处理？术后发现瞳孔变大，怎么办？瞳孔缩小是应用了缩瞳剂毛果芸香碱之故，应尽可能不要长期使用此药，长期使用可能造成虹膜后粘连，白内障加重等；激光术后瞳孔变大的原因不外乎是眼压未控制、使用了散瞳剂、青光眼晚期的表现等。本文系李建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在临床工作中及网络上经常遇到一些患者朋友针对青光眼用药提出一些问题，本文针对这些问题进行了简要的回答，仅供大家参考。1、青光眼药物治疗的目的是降眼压吗？是的，目前青光眼药物治疗的目的仅仅是降低眼压，理想状态是使之达到目标眼压，即患者的视神经与视野损害不再进展时的眼压状态。未来可能开发出除了降低眼压之外的其他作用机制的药物，如视神经保护剂，甚至基因治疗的药物等。2、眼压不高的青光眼，也要用降眼压的药物吗？新诊断的青光眼患者，经过反复24小时眼压曲线检查证实眼压确实不高者，可诊断为正常眼压性青光眼。对这样的患者同样也要用降眼压的药物治疗，因为研究已经证实，正常眼压性青光眼患者，降低基线眼压的25%~30%，有利于阻止病情进展。3、原发性开角型青光眼最常用的药物有哪些？针对原发性开角型青光眼最常用的药物有眼局部滴用的前列腺素衍生剂（如拉坦前列素、曲伏前列素、贝美前列素）、β受体阻断剂（如噻吗洛尔、卡替洛尔、左布诺洛尔、贝他洛尔）、α受体激动剂（如溴莫尼定）、碳酸酐酶抑制剂（布林佐胺）。眼局部滴用的缩瞳剂（如毛果芸香碱）及全身应用的碳酸酐酶抑制剂（如醋甲唑胺）及高渗剂（如异山梨醇、甘油合剂、甘露醇）则不太常用，他们仅在一些特殊情况下如眼压较高（如超过35mm Hg）、手术治疗前急需将眼压减低等才短期应用。4、原发性开角型青光眼首选的药物是什么？几种药物如何选择？前列腺素衍生剂由于降眼压作用强，用药次数少（每日仅一次）等优点，目前在绝大多数地方已经成为原发性开角型青光眼药物治疗的首选。这在国内外的一些临床指南中有明确说明。但该类药物的价格较贵，在中国大陆相当一些地区，这类药物由于未纳入医保目录，以及一些地区缺少这类药物，β受体阻断剂仍是原发性开角型青光眼药物治疗的首选。三种前列腺素衍生剂拉坦前列素、曲伏前列素、贝美前列素的降眼压效果相似，副作用主要是滴用早期结膜充血，但不同的患者对三种药物的降眼压效果以及结膜充血程度可能有所差异，如何选用可根据当地的药物供应情况、医保覆盖情况以及副作用程度由医生帮助患者决定。β受体阻断剂在市场出现的时间较早、覆盖面广，几乎不引起结膜充血，但其降眼压效果明显低于前列腺素衍生剂，多数β受体阻断剂对于有支气管哮喘、窦性心动过缓者不能应用。5、什么情况下需要两种或三种药物联用？如何搭配？在单用一种药物不能将眼压控制达目标眼压的情况下（通常患者的眼压较高）就需要两种或三种药物联用。搭配的原则是使用不同作用机制的药物进行搭配，如前列腺素衍生剂搭配β受体阻断剂、或α受体激动剂、或碳酸酐酶抑制剂，搭配方案较多，可根据当地的药物供应情况、降眼压效果、使用后出现的副作用等情况来决定。但相同作用机制的药物不能搭配（如拉坦前列素搭配曲伏前列素，噻吗洛尔搭配卡替洛尔），这样不但不能增加降眼压效果，反而可使副作用加大。6、发现患眼的瞳孔变大，需要加用什么药物？青光眼患者的患眼瞳孔变大原因可能是（1）闭角型青光眼急性发作时与急性发作后；（2）晚期或绝对期青光眼；（3）误用了散瞳剂；（4）眼球钝伤后；（5）合并了视神经疾病如缺血性视盘病变、视神经炎等。前四种情况可考虑应用缩瞳剂如毛果芸香碱滴眼剂，尤其是闭角型青光眼急性发作时，但应用毛果芸香碱的持续时间及效果不一。如误用了散瞳剂对于未曾治疗过的闭角型青光眼有诱发急性发作的可能；而对于滤过手术后的闭角型青光眼以及开角型青光眼则不必特殊处理；眼球钝伤后外伤性散瞳系瞳孔括约肌损伤所致，毛果芸香碱并不能使其功能恢复。7、用药后眼压控制在正常上限21mmHg以下就可以吗？还是要更低？降到什么程度才安全？用药后眼压控制在目标眼压才可以。所谓目标眼压是指视神经、视野损害不再进展的眼压上限，所以需要在治疗情况下多次眼底及视野检查后来调整。但一般而言，青光眼患者眼压控制在21mmHg以下应当是基本要求。目标眼压与青光眼损害程度、患者预期寿命等多种因素有关，青光眼损害程度越重、预期寿命越长，要求的目标眼压越低。8、一般用药后多久，眼压可以降至目标值？这要根据用药种类、数量、患者病情而定。急性青光眼患者通常眼压很高，在用药1天后甚至几个小时后即要求检查眼压，看其眼压是否降至正常（21mmHg以下）；慢性青光眼患者一般眼压不会很高，一般要求患者在用药1~2周后检查眼压，当然是否达到了目标眼压，尚不能仅根据一、二次眼压结果而定，如前所述，要求根据患者的多次眼底改变与视野检查情况进行比较来定。9、什么情况下需要吃口服药（如醋甲唑胺、乙酰唑胺）？效果如何？需要长期使用吗？副作用大吗？青光眼患者眼压较高时，考虑单纯局部滴用几种降眼压药物不能使眼压在较短时间内降至正常范围时，可短期增用口服降眼压药物，包括碳酸酐酶抑制剂及高渗剂。这些药物不能长期应用，因长期应用可能引起血液电解质紊乱，甚至肝肾功能、造血功能障碍等。10、哪些人需要使用神经营养药物？这类药物中哪种效果比较好？需要长期使用吗？有没有副作用？目前尚缺乏被多中心临床试验证实的、确切有效的视神经营养药物。多数被试用的药物尚缺乏令人信服的、客观评价指标的证实。11、用药之后，视力会提高吗？视野损害能逐渐修复吗？青光眼是全球范围内首位不可逆性致盲性眼病，所谓不可逆性致盲是指在现有的医疗技术条件下，青光眼导致的视力下降、视神经损害及视野丢失是不能恢复的，这是因为青光眼损伤的靶器官是视网膜神经节细胞及其轴突–视神经，迄今为止尚缺少确切有效的方法可逆转视神经损害。因此，对于青光眼强调早期发现、合理地治疗是非常重要的。当然青光眼患者视力下降要根据具体情况来判断，慢性青光眼的早期并不引起视力下降，此时对于有视力下降的患者首先应进行验光检查，以除外因屈光不正所致的视力下降。

妊娠对既往存在青光眼的妇女眼压多有下降作用。妊娠妇女青光眼药物治疗要考虑药物的全身性副作用对母体的影响以及对胎儿的可能影响两方面。目前多数抗青光眼药物被美国食品药品管理局（FDA）定为C类。尽管目前没有高质量研究的证据证明局部降眼压药物对胎儿和新生儿的有害作用，但妊娠的前3个月应尽量不用药。妊娠期间除尽可能减少用药外，滴药时压迫泪小点、闭合眼睑、吸走多余眼药均有利于减少全身吸收。需要手术的患者多数局麻药可用，在人类未显示其致畸性。小梁切除等滤过性手术时应避免应用抗代谢药物。妊娠妇女可更多地考虑激光周边虹膜切开、选择性激光小梁成形术等激光手术。

中国青少年近视眼患病率目前表现出随着学龄增长而升高、发病低龄化和度数高度化的趋势，近视眼尤其是高度近视眼是原发性开角型青光眼（POAG）患病与进展的重要危险因素，高度近视眼合并青光眼患病隐匿、诊断及检测进展的难度更大，因此应注重对近视眼患者到医院就诊时包括验光配镜时进行青光眼机会性筛查，其中眼底照相检查并建立个人健康档案，建立基于云平台的影像数据库是较好的筛查与随访方法。

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